危重儿童营养不良与营养供给
长期营养不良影响了世界上大约1.78亿儿童，是全世界所有儿童死亡的第三位原因。发展中国家5岁以下儿童特别容易受到营养不良的影响。与成年人相比，儿童的肌肉质量和脂肪百分比较低，储备和静息能量消耗较高。因此，儿童对空腹的耐受性比成人差，特别容易发生蛋白质消耗，而且当他们遭受严重疾病时，发展成营养不良的风险显著增加，危重儿童的营养不良发生率在25％～70％之间，和疾病严重程度有关。
在患病的儿童中，营养不良通常是多因素的，与营养物质的代谢有关，新陈代谢和分解代谢的增加取决于机体障碍的严重程度和营养供给程度。在危重病患儿中，全身炎症反应导致其以高代谢状态、高分解代谢反应、高能量需求和底物利用率降低为特征，使肌肉蛋白质水解(超代谢)、细胞因子和趋化因子释放，表现为代谢亢进和负氮平衡，导致危重患儿营养不良。人院前营养不良的存在会使PICU危重症儿童的临床预后恶化，疾病的严重状态对这些患者的营养状况也具有显著影响。营养不良干扰了机体对疾病的适当反应，更易导致继发感染和多器官衰竭，同时增加发病率、病死率和住院时间。
目前除抗感染、机械通气、ECMO等生命支持手段以外，营养支持治疗已成为重症医学的支柱，国内外对其的重视程度在逐渐加强，但有关PICU患儿的营养研究尚处起步阶段。
一、营养不良
1．发病率国外的研究资料发现，PICU中45.5～47.1％的危重患儿存在营养不良，入住PICU后72h营养不良的发生率达53％，且营养不良与危重患儿的病死率和不良预后如机械通气时间、住院时间等明显相关。一个国际多中心队列研究中发现，纳入标准的例危重儿童超过30％入院时存在严重营养不良。国内报道，PICU患儿中46.5％存在中重度营养不良，且营养不良与60d病死率相关。营养不良的发生与危重患儿的基础疾病有关，如患有呼吸衰竭、脓毒症、脓毒症休克、心脏或胃肠道术后的患儿营养不良的发生率高于其他患儿。
2．主要类型营养不良是由于营养摄入与营养需求失衡，导致能量、蛋白质或微量营养素的累积缺陷，并对成长、发育或其他方面产生不良影响。
目前营养不良主要分两种：（1）能量营养不良或消瘦症；（2）蛋白质营养不良或蛋白质缺乏综合征。蛋白质营养不良是最重要和最常见的营养不良形式。然而，在临床上更多见的是蛋白质和能量营养不良同时存在。危重儿童中发生复杂的代谢变化，以便调动机体防御反应。
身体对疾病的这种反应有两个阶段：（1）初始阶段，在此期间代谢速率快速下降，耗氧量和能量产生减少；（2）激素变化调节阶段，其中具有负氮平衡，肌肉质量和体重减低，碳水化合物代谢动力学的改变。这些变化导致蛋白质-能量营养不良，其特征是身体蛋白质和脂肪沉积物的损失及血清蛋白水平的下降。
3．主要危险因素许多因素可导致危重儿童营养不良的发生，代谢率较高的婴幼儿，尤其是两岁以下住院时间较长的儿童和需要机械通气的儿童营养不良发生率较高，患有先天性心脏病和大面积烧伤的儿童也会增加营养不良的风险。一项对例先天性心脏病患儿研究发现，15％存在中重度营养不良；另一项多中心研究中发现，例机械通气患儿存在能量供给不足(34％)及蛋白质供给不足(35％)。国内的营养风险筛查研究发现，脓毒症患儿营养风险发生率为86．4％，病毒性脑炎患儿营养风险发生率为66.7％。
严重脓毒症患儿机体通常处于高代谢状态，伴蛋白质分解增加，肌肉蛋白合成减少，会引起氮、磷、镁、钾和肌酐排泄增加。代谢率增加、发热、高血糖、氨基酸和脂肪酸代谢增加，同样会导致负氮平衡，长此以往会使患儿营养不良风险增加，甚至造成预后不良。此外，肠内或肠外营养由于胃肠道不耐受、腹部手术，或需要限制液体摄人量而不能早期开始，为了行药物治疗或执行必要的镇静干预，也会延迟和中断营养物质供给，这些都是导致营养不良发生的危险因素。
4．营养不良评估及对危重儿童的影响患病儿童营养不良的诊断必须基于对营养状况的客观评价，主要包括两方面：体格测量、实验室检查。
目前临床研究常用的体格测量评价方法有百分位数法、标准差单位及中位数百分比法，百分位数法在处理不完全正态分布的数据时比较理想，但是对界点的划分没有统一的标准，适用于个体体格测量评价。标准差单位是指中位数±2个标准差与标准差的比值，有明确的分界点，且评价方便，在临床研究中应用广泛。中位数百分比法在目前评价儿童营养不良方面应用也较为广泛。
实验室检查近年来临床上常用的指标有血清白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)、转铁蛋白(transferrin，TRF)及视黄醇结合蛋白。
危重症患者具有特征性高代谢反应，引起早期营养不良，增加患者感染风险，从而导致住院时间延长及更高的病死率。感染是营养不良的典型并发症。
营养不良对呼吸系统、消化系统、免疫系统也会造成一定的损伤，Nangalu等对例危重患儿进行为期1年的研究发现，59％营养不良患儿通气支持时间＞5d；营养不良对肠道黏膜结构及功能造成损伤，禁食及抗生素的应用打破肠道微生态平衡，增加腹腔感染风险；由于营养不良造成体内氨基酸等物质的缺乏，引起特异性及非特异性免疫功能低下。另外，营养不良损害了免疫功能和胃肠道屏障，从而增加了感染风险和病情的严重程度。
二、营养供给
1．喂养不足实际供给能量和所需摄人能量比值＜90％评估为喂养不足，不耐受是喂养不足的常见原因，危重症患者急性发病期，多数处于喂养不足状态，因能量摄入不足进一步加重营养不良。相关研究表明持续性低热量喂养和负能量平衡与危重病人不良结局相关，喂养不足可以增加发病率和病死率。而另一方面，一些证据又支持热量限制，Arabi等研究发现，允许性低喂养危重症患者组相比目标喂养组具有较低病死率和发病率，Dickerson等发现低能量的摄入与较低的ICU住院时间和抗生素治疗的持续时间具有相关性，Ibrahim等发现早期达到目标喂养与呼吸机相关性肺炎和艰难梭菌相关性腹泻的发生率相关。一个国际多中心队列研究中发现，将能源充足率从33％提高到66％可能导致病死率的显着提高，优化能量和蛋白质的摄入显著减少危重儿童的感染，从而减少抗生素使用率，降低发病率和病死率，缩短住院时间。
年ASPEN和SCCM重症营养指南也提倡，对全身性感染早期(第一周)给予滋养型喂养[10～20kcal／(kg·d)]和足量喂养，预后无明显差异。既往都认为危重患儿大多处于高代谢状态，国内用营养代谢车对机械通气患儿的代谢状况进行研究表明，机械通气患儿不同时期、不同年龄、不同性别，代谢特点不同，肺炎和神经系统疾病以低代谢为主，术后患儿以高代谢为主；营养供给不足占32％，营养过剩占22％。因此，不同疾病、不同时期，应根据实际代谢情况个体化选择营养供给。
2．喂养适当实际供给能量和所需摄入能量比值90％～％为喂养适当，充足的喂养对危重症儿童的完全康复和维持正常功能是必要的，尤其能促进免疫功能的恢复，同时避免喂养不足或喂养过度并发症，且标准化的营养治疗方案支持可减少机械通气的持续时间和住院时间。
3．喂养过度实际供给能量和所需摄人能量比值＞％为喂养过度，研究表明喂养过度常见原因为应用肠内营养联合肠外营养治疗时，发生率达到24．6％。喂养过度具有一定的负面效应，例如引起呼吸和代谢的紊乱，与成人病死率增加密切相关。而危重儿童由于液体量限制、胃肠功紊乱、自身代谢特点等在临床上营养过度发生率较低。
三、展望
年世界营养发展峰会在全球营养报告中强烈呼吁重视营养不良，原发或继发的营养不良对患儿机体免疫功能及疾病转归的不良影响。但目前对危重患儿的营养支持方案仍是有争议的话题，何时、以何种方式、不同代谢时期多少热量供应更合适，目前营养支持指南都没有明确的建议，但国外已经将能量代谢车用于营养支持治疗，医院将能量代谢车用于临床，指导先天性心脏病及其他危重患儿的营养支持治疗。由于危重症儿童病情的严重程度、复杂程度及代谢特点的不同，未来的目标应该是根据每个危重儿童的具体代谢特点使营养治疗个体化，并根据代谢变化和营养状况连续、动态调整营养治疗方案。
资料来源：
车喜涵(综述)，王丽杰(审校)．危重儿童营养不良与营养供给的研究进展．国际儿科学杂志，，44（12）：-42．
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